QUANDO È INDICATA LA TAO

Alcune indicazioni della terapia con anticoagulanti orali (TAO) sono ormai consolidate da alcuni decenni, mentre altre nuove indicazioni sono state poste solo negli anni più recenti. L’argomento, ben definito nelle sue linee essenziali, è però sog-getto a continui piccoli aggiustamenti per il gran numero di studi (recentemente terminati o ancora in corso) volti a defini-re meglio i regimi terapeutici ottimali

1 Protesi valvolari cardiache

Il trattamento cronico con AO riduce significativamente il rischio di embolie in portatori di protesi valvolari cardiache.

A) Protesi meccaniche

Per i pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche è rac-comandato un trattamento con anticoagulanti orali sine die, con un INR fra 3 e 4,5. Per pazienti ad elevato rischio emorra-gico (come quelli al di sopra di 65 anni o con storia di emorra-gia gastrointestinale, insufficienza renale ecc.) è stato proposto un range terapeutico di INR tra 2 e 3, ma questo deriva da un generico criterio di prudenza piuttosto che da studi controlla-ti. Un aspetto da considerare è anche il tipo di valvola. In par-ticolare i pazienti con valvole impiantate prima della metà degli anni ’70 sono a maggior rischio embolico (paragonabile a quel-lo dei pazienti che hanno già avuto precedenti embolici) ed il mantenimento del range terapeutico (INR 3-4,5) deve essere particolarmente attento. Infine va ricordato che, in caso di embolismo ricorrente nonostante una corretta terapia, deve essere preso in considerazione un reintervento con impianto di protesi biologiche o l'aggiunta di ASA (100 mg/die).

B) Protesi Biologiche

In pazienti con protesi biologiche il trattamento con AO (INR 2-3) viene in genere consigliato solo per i primi tre mesi dal-l’intervento, periodo nel quale è massima l’incidenza di feno-meni embolici. La TAO deve essere invece proseguita in pazienti con fibrillazione atriale cronica, presenza di trombi intra-atriali al momento dell’intervento o embolia in corso di trattamento; in questo ultimo caso si raccomanda una prose-cuzione della TAO per 12 mesi (INR 2-3).

2 Malattie valvolari cardiache

Per queste malattie viene raccomandata la TAO con INR com-preso fra 2 e 3, in accordo a quanto proposto dall’ACCP. È necessario tuttavia fare alcune precisazioni. Il prolasso della mitrale non richiede alcuna terapia antitrombotica se non asso-ciato a fibrillazione atriale o a storia di embolie. Analogamente le valvulopatie aortiche non complicate non richiedono alcuna profilassi. Nella valvulopatia mitralica reumatica in ritmo sinu-sale e senza dilatazione dell’atrio sinistro, la TAO va valutata in base al rapporto rischio-beneficio nel singolo paziente. Al con-trario la TAO (INR 2-3) è sempre indicata in presenza di fibril-lazione atriale, dilatazione dell’atrio sinistro (diametro atriale sinistro >55 mm) o storia di embolie.

3 Trombosi cardiaca endocavitaria

Indipendentemente dalla patologia associata, in caso di trom-bosi delle cavità cardiache è indicata la TAO (INR 2-3) per tutto il tempo in cui la trombosi è rilevabile. In seguito al recente sviluppo tecnico dell’ecocardiografia (via transesofa-gea) con aumentata sensibilità e accuratezza nell’identificazio-ne e definizione dei trombi endocavitari, si ritiene che la TAO possa essere sospesa anche se le caratteristiche del trombo siano tali da ritenere basso il rischio embolico. Tale raccoman-dazione, da valutare nel singolo paziente, non è basata sui risul-tati di studi clinici controllati, ma è diffusamente accettata.

4 Fibrillazione atriale (FA)

A) Nella FA associata a valvulopatia l’indicazione alla TAO è obbligatoria. È raccomandato un INR fra 2 e 3 ma se si verifi-cano episodi embolici durante un trattamento corretto è indi-cata l’associazione di aspirina (100 mg/die) o dipiridamolo (400 mg/die) in caso d'intolleranza all' aspirina.

B) Nel paziente con FA non valvolare tra 65 e 75 anni è indi-cata la TAO con INR 2-3 in assenza di rischi emorragici. Nei soggetti con età superiore ai 75 anni con fattori aggiuntivi di rischio tromboembolico (diabete, ipertensione arteriosa, scom-penso cardiaco, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistoli-ca ventricolare sinistra) è indicata TAO con INR 2-3. Poiché il trattamento nell’anziano può associarsi ad una più elevata fre-quenza e gravità di complicanze emorragiche, specie intracraniche, l’indicazione va posta dopo un’attenta valutazione del singolo caso.

C) Per quanto riguarda la FA parossistica non esistono studi specifici su ampie casistiche relativamente al rischio embolico. Tuttavia una recente analisi collaborativa dei 5 principali studi disponibili nella FA non valvolare indica che non ci sono dif-ferenze nel rischio di ictus fra i pazienti con FA parossistica e cronica. Per questo motivo le indicazioni del punto B) sono utilizzabili anche per la FA parossistica.

Un caso particolare è rappresentato dai pazienti con tireotossicosi e FA che persiste da oltre 48 ore e senza cardiopatia. Per tali pazienti è indicata la terapia anticoagulante (INR 2-3) da prolungarsi fino a 4 settimane dal ripristino del ritmo sinusale (l’eventuale cardioversione elettrica deve essere eseguita dopo 16 settimane dalla normalizzazione del quadro ormonale).

D) Fibrillazione atriale (FA) di recente insorgenza da sotto-porre a cardioversione elettrica o farmacologica

Le embolie sistemiche costituiscono la più seria complicanza di una cardioversione per FA. L’anticoagulazione è indicata qua-lora l’aritmia sia insorta da più di 48-72 ore. In condizioni di emergenza si utilizza l’eparina a dosi anticoagulanti seguita dalla TAO. In elezione si esegue la TAO (INR 2-3) per 3 setti-mane prima della cardioversione. Il trattamento deve essere proseguito per almeno 3-4 settimane dopo la cardioversione in quanto la ripresa della contrattilità atriale può richiedere, a volte, anche due settimane dal ripristino del ritmo sinusale. È importante sottolineare che il periodo sopracitato (almeno tre settimane prima, almeno tre settimane dopo), va inteso a par-tire dal raggiungimento del range terapeutico. Nelle altre arit-mie ipercinetiche l’indicazione alla TAO sussiste solo nei casi che presentino anche fasi di FA.

5 Cardiomiopatia dilatativa

Non esiste a tutt’oggi accordo circa il trattamento con TAO di questi pazienti. Pertanto l’uso della TAO (INR 2-3, periodo di tempo indefinito) deve essere ristretto ai pazienti con elevato rischio emboligeno (presenza di fibrillazione atriale, pregressi episodi embolici, dimostrazione ecocardiografica di trombosi endocavitaria).

6 Infarto miocardico acuto

I pazienti con infarto del miocardio che hanno un aumentato rischio tromboembolico (ampia area acinetica, trombosi mura-le, storia di embolismo e FA) dovrebbero ricevere terapia anti-coagulante con eparina seguita dalla TAO (INR 2-3) per alme-no 3 mesi, con prosecuzione sine die nella FA cronica.

7 Altre indicazioni cardiologiche

La TAO non trova indicazione nella gestione di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica chirurgica o a PTCA.

8 Tromboembolismo arterioso

Per le condizioni di tromboembolismo arterioso, in particolare recidivante, non espressamente citate nei precedenti capitoli la FCSA, in linea con precedenti, classiche raccomandazioni, suggerisce un alto livello di anticoagulazione (INR 3-4,5) a tempo indefinito.

9 Prevenzione della Trombosi Venosa Profonda

La profilassi con anticoagulanti orali è generalmente da riservare ai pazienti ad altissimo rischio (pregressa TVP/embolia polmonare, interventi di chirurgia ortopedica maggiore) Alla luce degli studi degli ultimi anni, in chirurgia ortopedica la TAO viene attualmente considerata di seconda scelta in alternativa all’eparina a basso peso molecolare.

10 Trattamento della Trombosi Venosa Profonda e dell’embolia polmonare e profilassi delle recidive

L’utilità del trattamento anticoagulante orale (INR 2-3) a lungo termine dopo eparina nella TVP e nell’embolia polmonare è stata dimostrata inequivocabilmente in diversi studi clinici. La durata della terapia rimane ancora oggi non completamente definita: le recidive tromboemboliche sicuramente sarebbero ridotte se la terapia anticoagulante fosse condotta senza inter-ruzione per tutti i pazienti, ma molti di questi sarebbero inu-tilmente esposti al rischio emorragico e ai costi che comunque gravano sulla TAO. Viene generalmente raccomandato un periodo di trattamento di 3-6 mesi per i pazienti senza impor-tanti fattori di rischio tromboembolico, più lungo (o indefinito) nei casi a rischio continuo (carenze di inibitori fisiologici, TVP recidivanti ecc.). Un caso a parte è rappresentato dalla sindrome da anticorpi antifosfolipidi; studi retrospettivi indi-cano la necessità di mantenere un range terapeutico più eleva-to in questi pazienti qualora abbiano presentato trombosi spontanee venose o arteriose.

Nell’ipertensione polmonare la TAO ha un ruolo di primo piano nelle forme secondarie ad episodi ricorrenti di embolia polmonare. Anche nell’ipertensione polmonare primitiva studi autoptici e bioptici hanno dimostrato la presenza di trombi occludenti le venule e le arteriole polmonari. L’uso della TAO in questi pazienti determina un miglioramento della prognosi e pertanto viene raccomandato da diversi esperti, anche se non esiste un consenso diffuso nè sull’indicazione nè sull’INR da ottenere.

A giudizio del gruppo di studio della FCSA-SIMG, l’ipertensione polmonare primitiva e secondaria rappresenta un’indicazione relativa da valutare clinicamente nel singolo paziente e viene raccomandato un INR 2-3 a tempo indefinito.

11 Ictus

I pazienti con ictus tromboembolico e con lesione piccola o moderata, nei quali una TAC eseguita ad almeno 48 ore dal-l’insorgenza dei sintomi esclude una emorragia intracranica, devono essere trattati con eparina seguita dalla TAO (INR 2-3). Nei pazienti ipertesi o con focolaio ischemico esteso è bene attendere due settimane prima dell’inizio del trattamento anti-coagulante. Nei pazienti con FA non valvolare come causa pre-sumibile dell’ictus, che hanno un basso rischio di recidiva embolica precoce, è indicata l’instaurazione della TAO diretta-mente dopo la TAC eseguita a 48 ore.

La terapia anticoagulante orale non trova indicazione nelle malattie cerebrovascolari non emboliche. Fa eccezione la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (vedi sopra).

12 Ateropatie periferiche

Un ulteriore campo di impiego della terapia anticoagulante orale, seppure non codificato, è nella chirurgia ricostruttiva vascolare. Dopo chirurgia elettiva per arteriopatia cronica femoro-poplitea è stata dimostrata una riduzione della morta-lità per infarto del miocardio e morte vascolare di circa il 50% con un trattamento a lunghissimo termine ed intervallo tera-peutico, ricostruito a posteriori, tra INR 2,5 e 4,5.

Non è raccomandato invece l’uso della TAO nelle arteriopatie periferiche, per la mancanza di studi clinici adeguati. In tale patologia è preferibile l’utilizzo di farmaci antipiastrinici.

13 Osservazioni

Esistono sicuramente altre condizioni nelle quali la TAO viene utilizzata nel singolo paziente pur in mancanza di studi clinici controllati che comprovino la sua efficacia in tali specifiche condizioni cliniche.

Nella pratica clinica appare frequentemente più utile l’indivi-duazione di un valore ottimale di INR cui tendere (target) piut-tosto che riferirsi ad un range di valori. In questa ottica è in realtà spesso necessario utilizzare un intervallo di oscillazione più ampio di quello segnalato in letteratura, a causa della diffi-coltà pratica di mantenere il paziente in limiti così ristretti e rigidi, quali quelli forniti dagli studi pubblicati.

Si possono così identificare due fasce di anticoagulazione in base al rischio tromboembolico del singolo paziente: una a bassa intensità, con un range variabile tra 2 e 3,5 (cercando di non far scendere l’INR al di sotto di 2) e una ad alta intensità, tra 3 e 4,5.

Tali considerazioni rappresentano a nostro avviso delle note pratiche importanti nella gestione quotidiana del malato, ricor-dando che l’obiettivo di una TAO ben condotta è di mantene-re il paziente in range terapeutico per almeno il 70% del tempo.

QUANDO È CONTROINDICATA LA TAO

Per ottenere la massima efficacia e sicurezza per la TAO occorrono:
1) laboratorio affidabile,
2) medico esperto,
3) paziente collaborante.

1 Controindicazioni assolute

Nelle seguenti circostanze (Tabella 1) il trattamento anticoagulante orale non deve essere adottato in nessun caso.

Gravidanza

Gli anticoagulanti orali non devono assolutamente essere somministrati durante il primo trimestre di gravidanza, per le note malformazioni fetali che possono indurre, e nelle ultime 4-6 settimane, per il rischio emorragico nel neonato dovuto al fatto che l’anticoagulante attraversa la placenta (vedi § 10.2).

Recente emorragia maggiore, specie se a rischio vitale

In caso di insorgenza di emorragia maggiore (vedi classificazione in Tabella 8; § 7.9), specie se essa può generare un rischio per la vita, è opportuno non somministrare la TAO per un adeguato periodo (almeno 1 mese).

Tabella 1 – Controindicazioni assolute

2 Condizioni a rischio particolarmente elevato di complicanze

Come si deduce dalle Tabelle 2 e 3 vi sono numerose condi-zioni, sia di carattere generale che per presenza di specifiche patologie, nelle quali la TAO deve essere considerata come un trattamento ad alto rischio, da prendere in considerazione nel-l’ambito di una valutazione comparata rispetto ad altri possi-bili trattamenti (se disponibili) e dopo aver adeguatamente valutato lo specifico prevedibile rapporto rischi-benefici.

Vista l’importanza del problema esaminiamo nuovamente le situazioni più rilevanti.

Tabella 2 – Controindicazioni maggiori

Noncompliance del paziente

Emorragie gastrointestinali/ ulcera peptica attiva

Ipertensione arteriosa non controllata

Gravidanza (escluso periodo di controindicazione assoluta)

Alcolismo grave

Grave insufficienza epatica

Malformazioni vascolari che possono causare significative emorragie

Coagulopatie

Recenti interventi chirurgici o traumi occhio o sistema nervoso centrale

Gravi emorragie in terapia anticoagulante

Grave patologia neoplastica

Tabella 3 – Altre condizioni a rischio di complicanze

Condizioni generali

Abbiamo già sottolineato l’importanza della collaborazione da parte del paziente per una buona condotta terapeutica. È da considerare grave fattore di rischio la presenza di malattie psi-chiatriche gravi, di demenza senile o di altre condizioni che comportino comunque una mancata o irregolare collaborazio-ne da parte del paziente. Se tuttavia il paziente può avere un supporto familiare o sociale che supplisca alla sua carenza, tali condizioni non devono essere ritenute controindicazioni. Solo in parte simile è la presenza di alcoolismo cronico. Infatti, se un supporto familiare o sociale può essere di aiuto, va comun-que tenuto presente che tale condizione si associa spesso a danno epatico, piastrinopenia e/o piastrinopatia ed ad aumen-tato rischio emorragico cerebrale, che può essere ulteriormen-te aggravato dalla TAO.

L’età avanzata, come sopra accennato, costituisce un fattore di rischio emorragico importante, ma al tempo stesso coincide spesso con l’epoca di insorgenza di un aumentato rischio trom-boembolico legato a malattie cardiovascolari (vedi ad esempio la fibrillazione atriale non reumatica). Laddove la TAO sia indicata si valuterà attentamente il rapporto rischio/beneficio.

Malattie cardiovascolari

L’ipertensione grave rappresenta un fattore di rischio emorra-gico importante per il paziente in TAO. Si ritiene però che il paziente iperteso, specie se affetto da ipertensione moderata, possa essere sottoposto alla TAO qualora esistano le indicazio-ni, purché venga effettuato un adeguato controllo farmacolo-gico dei valori pressori.

Altri classici fattori di rischio sono rappresentati dalla endocardite batterica (rischio di disseminazione di emboli settici), dalla pericardite (rischio di emopericardio), dall’insufficienza cardiaca grave (rischio emorragico grave per alterato metabolismo degli anticoagulanti).

Malattie renali

L’insufficienza renale grave rappresenta una condizione a rischio emorragico elevato conseguente all’alterato metaboli-smo dell’anticoagulante orale. In caso di esecuzione di biopsia renale è inoltre necessario evitare di instaurare la TAO nelle due settimane successive per il rischio di emoperitoneo.

Malattie neurologiche

Le condizioni illustrate nella Tabella 3 sono ad alto rischio di complicanze. Va ricordato che esiste nell’anziano un maggior rischio di emorragie cerebrali per alterazioni del metabolismo dei farmaci e probabilmente per alterazioni degenerative dei vasi cerebrali. Questo rende necessaria un’attenta sorveglianza clinica, ma non costituisce di per sé una controindicazione.

Malattie gastro-intestinali

La rettocolite ulcero-emorragica e l’ulcera gastro-duodenale attiva (da accertarsi con endoscopia o radiografia dello stomaco-duodeno) sono note e classiche controindicazioni.

Le varici esofagee, l’ernia iatale e la diverticolosi del colon sono risultate da AA francesi tra le cause più frequenti di emorragie gastroenteriche dopo l’ulcera gastroduodenale. In assenza di lesioni sanguinanti, l’ernia iatale e la diverticolosi del colon sono peraltro da considerarsi controindicazioni relative, per le quali si deve considerare nel singolo paziente il rapporto rischio/beneficio.

Situazioni di malnutrizione, malattie biliari, steatorrea (scarso apporto e malassorbimento di vitamina K) e diete ipocaloriche, possono alterare l’equilibrio tra il metabolismo della vitamina K e quello degli anticoagulanti orali (antivitamina K).

Malattie epatiche

L’insufficienza epatica grave e l’ittero colestatico aumentano il rischio emorragico per l’alterato metabolismo dell’anticoagulante.

La TAO però è praticata in soggetti con trombosi della vena porta e delle vene sovraepatiche. In un paziente sottoposto a biopsia epatica è necessario attendere due settimane prima di instaurare una TAO, dato l’elevato rischio di emoperitoneo.

Malattie ematologiche

Diverse malattie dell’emostasi sono ovvie controindicazioni alla TAO. In particolare i soggetti con piastrinopenia severa o piastrinopatia, sono ad alto rischio emorragico. Una particola-re piastrinopatia è quella indotta da farmaci antipiastrinici. È opportuno ricordare che, laddove non prevista dal protocollo terapeutico, l’associazione di farmaci antipiastrinici alla TAO è da evitare.

Miscellanea

Alcune manovre invasive come la puntura lombare (rischio di emorragia intramidollare) e l’incannulamento di arterie (p. es. per effettuare cateterismo cardiaco) possono essere estrema-mente pericolose, anche per la profondità dell’accesso vascola-re. In caso di necessità di eseguire tali manovre in pazienti già in TAO, si consiglia di ridurre la TAO e utilizzare come acces-so arterie visibili (arterie radiali anziché femorali) per la mag-giore facilità di compressione manuale esterna a scopo emosta-tico.

Anche le iniezioni intramuscolari vanno evitate. Per le vaccinazioni (p. es. antiinfluenzale, antiepatite) è consigliabile praticare iniezioni sottocutanee o nella massa muscolare comprimibile e controllabile a vista, come il muscolo deltoide.

Alcune situazioni cliniche che costituiscono controindicazioni relative alla TAO, possono essere risolte con interventi chirur-gici locali (emorroidectomia in pazienti con emorroidi gravi; isterectomia in pazienti con meno-metrorragie incontrollabili ed anemizzanti, valutando il rapporto rischio/beneficio nella singola paziente).

Anche la tireotossicosi ed il mixedema possono alterare il metabolismo degli anticoagulanti orali. Le retinopatie e le malattie infiammatorie intestinali nelle quali non siano in corso emorragie, costituiscono controindicazioni relative. È ovvio che la TAO in tali situazioni comporta la necessità di una sor-veglianza clinica particolarmente accurata e va riservata a con-dizioni ad elevato rischio tromboembolico. Anche in pazienti con recente intervento chirurgico e con insufficienza cardiaca, renale e epatica moderata è necessaria un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

IL CONSENSO E LA COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE

1 Valutazione preliminare dei pazienti da sottoporre alla TAO

Prima di iniziare la TAO in un paziente è opportuno che sia seguita una procedura standard al fine di: a) escludere la presenza di controindicazioni maggiori e valu

tare le minori; b) definire il motivo principale che porta al trattamento anti-coagulante (ed eventuali altri motivi accessori); c) definire il range terapeutico voluto, idoneo sia rispetto alla

causa principale del trattamento che alle condizioni gene

rali del paziente; d) stabilire la durata prevista del trattamento; e) chiarire come e da chi sarà controllato ambulatoriamente il

paziente in TAO.

2 Anamnesi e visita generale

I pazienti che devono essere valutati per TAO sono general-mente ben noti al proprio medico. Nonostante ciò è opportu-no riesaminare le condizioni cliniche generali del paziente e valutare il grado di cooperazione del paziente e la possibile presenza di condizioni che ne riducano od escludano l’affida-bilità (deficit mentale, gravi psicosi, alcolismo, tossicodipen-denza ecc.). Bisogna infatti considerare che per un adeguato trattamento occorre una completa e consapevole collaborazio-ne da parte del paziente, oppure la collaborazione da parte di familiari/conoscenti disponibili ad accudire il paziente stesso. La mancanza di entrambe queste condizioni è da considerare una controindicazione maggiore al trattamento.

È ovviamente necessaria una particolare attenzione per identi-ficare la presenza di controindicazioni assolute (rare, vedi § 4.1) e valutare l’entità di possibili controindicazioni relative (§ 4.2). Una tendenza emorragica sarà considerata una controin-dicazione assoluta o relativa a seconda della sua gravità. Da valutare le seguenti controindicazioni: gravidanza (§ 10.2), ipertensione arteriosa severa, endocarditi batteriche subacute, pregressi problemi emorragici cerebrali, traumi recenti del sistema nervoso centrale, uremia, gravi malattie epatiche, stea-torrea, ulcera peptica in fase attiva, ernia iatale, sanguinamen-to in atto nel tratto genito-urinario, gastrointestinale, respira-torio. Nel caso in cui le controindicazioni non abbiano un valore assoluto si valuterà il rapporto tra i rischi possibili e i benefici attesi.

L’età avanzata è stata da alcuni indicata come una controindi-cazione (per lo meno relativa) al trattamento, tuttavia in meri-to non vi è uniformità di vedute. La maggioranza degli studi hanno confermato una maggiore incidenza di complicanze emorragiche, sia maggiori sia minori, in relazione con l’età più avanzata. È opportuno pertanto che prima di iniziare il tratta-mento in un paziente anziano (>75 anni) siano esaminati in dettaglio tutti gli eventuali fattori di rischio personali per com-parsa di emorragie, quali: pregressi eventi emorragici, ulcera peptica, pregressi eventi vascolari cerebrali, ipertensione arte-riosa non controllata (specie sistolica), ridotta capacità d’atten-zione e/o presenza di altre condizioni che riducano la com-pliance (in assenza di familiari che accudiscano adeguatamente il paziente), alcoolismo cronico, cadute frequenti, uso di FANS, impossibilità di adeguato follow-up. Le ragioni per cui le persone molto anziane sono più soggette al rischio emorra-gico durante TAO sono probabilmente numerose; tra queste ricordiamo: una maggior tendenza ad avere reazioni avverse da farmaci; un più marcato effetto dell’anticoagulante, di cui generalmente occorrono dosi più basse; l’alta incidenza di comorbilità, con conseguenti frequenti associazioni farmacolo-giche spesso interagenti con la TAO; una ridotta compliance e infine la ben nota maggiore fragilità vascolare.

Durante la visita bisogna verificare la possibilità d’interazioni tra anticoagulanti e terapia in corso o comunque di associazio-ni che aumentino l’incidenza di emorragie (concomitante assunzione di FANS e TAO specie nella popolazione anziana).

3 Esami di laboratorio preliminari

Prima di iniziare la TAO va raccomandato di valutare (se disponibili) o far eseguire i seguenti accertamenti:

• test coagulativi di base (PT, APTT);

• esame emocromocitometrico completo con piastrine e sideremia (per accertare una eventuale condizione di anemia microcitica sideropenica);

• transaminasi, gamma-GT, bilirubina, colinesterasi (come valutazione della funzionalità epatica);

• creatinina, glicemia, uricemia, colesterolo, trigliceridi;

• test di gravidanza in tutte le donne in età fertile.

4 Colloquio con il paziente al momento di iniziare la TAO

È indispensabile che il medico abbia un colloquio con il paziente prima che inizi la TAO, al fine di fornirgli informa-zioni importanti e chiarire in modo articolato e comprensibile gli aspetti più rilevanti della condotta della TAO. In particola-re devono essere illustrate le finalità generali del trattamento con farmaci anticoagulanti, il loro meccanismo d’azione e i rischi connessi con tale terapia, distinguendo a questo propo-sito tra la possibile comparsa di emorragie minori (epistassi, menorragia, ematuria, emorragia gengivale ecc.) e di quelle maggiori, che richiedono un immediato intervento medico. Deve essere spiegato che la dose del farmaco (che deve essere assunta in unica somministrazione il pomeriggio o la sera prima di coricarsi, purché lontano dai pasti) può cambiare di volta in volta e che i controlli periodici del PT vengono eseguiti proprio allo scopo di regolare la dose da assumere in base all’effetto ottenuto. Pur potendo variare i tempi del controllo, può essere utile indicare un periodo massimo da non superare comunque mai (p. es. 3-4 settimane). Occorre illustrare il modulo di risposta che viene fornito ai pazienti, contenente il risultato del controllo del PT (espresso in INR) e la prescrizio-ne terapeutica giornaliera, specificando quali sono i valori di INR desiderati come range terapeutico nel caso del paziente stesso. È importante raccomandare ai pazienti di non assume-re acido acetilsalicilico o altri farmaci antiaggreganti, salvo spe-cifica indicazione da parte di un medico, e comunque di avver-tire sempre il medico circa eventuali cambiamenti del tratta-mento farmacologico complessivo. È utile inoltre che il pazien-te avverta sempre il farmacista dell’uso di anticoagulanti orali ogni volta acquista farmaci da banco. L’uso di iniezioni intra-muscolari, soprattutto con volumi elevati, andrebbe evitato. Può essere anche utile indicare al malato quali farmaci può uti-lizzare come analgesici e antipiretici al bisogno. Per quanto riguarda la dieta non sono necessarie restrizioni particolari, ma è importante raccomandare abitudini alimentari costanti, evi-tando accuratamente eccessi per quanto riguarda l’assunzione sia di cibo sia di bevande alcoliche che possono essere assunte ma con moderazione. Bisogna ricordare di evitare di consuma-re grandi quantità di alimenti ricchi in vitamina K, quali ver-dure, broccoli, uova ecc... Le pazienti in età fertile devo-no essere informate circa il rischio teratogeno che la TAO comporta, specie nelle fasi iniziali della gravidanza. Si deve racco-mandare loro di informare preventivamente il medico circa una volontà di gravidanza e comunque di comunicare imme-diatamente un eventuale inizio di gravidanza, o anche solo un ritardo del ciclo mestruale (i problemi legati alla gravidanza sono esaminati in dettaglio nel § 10.2). Vanno sconsigliati sport ad elevato rischio di trauma.

Durante il colloquio iniziale deve essere fornito al paziente il libretto educazionale appositamente preparato e distribuito dall’AIPA e dalla FCSA (alle quali rivolgersi per fornitura): Vademecum del Paziente Anticoagulato, con il consiglio di leg-gerlo a domicilio e di chiedere spiegazioni in occasione del suc-cessivo controllo in caso di dubbi o difficoltà di comprensione. Ogni paziente deve portare sempre con sé un cartellino (da conservare tra i documenti personali) che indica chiaramente l’uso di anticoagulanti orali. Può essere anche utile consegnare una sintesi dei consigli. Disponendo di un computer è possibi-le stampare il testo volta per volta. Un esempio è riportato nella pagina seguente.

Numerosi dati indicano che i pazienti anticoagulati non sono sufficientemente informati sulle potenziali complicazioni e sui rischi legati alla terapia. Si registra comunque un divario note-vole tra le informazioni che vengono date ai pazienti e quello che essi ritengono di conoscere sulla terapia anticoagulante. Risulta inoltre che i medici non forniscono sufficienti informa-zioni e raccomandazioni ai pazienti e che i pazienti a loro volta non sono in grado di comprendere e di utilizzare i consigli rice-vuti.

L’educazione sanitaria del paziente anticoagulato risulta molto importante sia per la percezione della qualità della vita, sia per la compliance nei riguardi del trattamento anticoagulante.

È evidente che l’obiettivo di informare ed educare il paziente secondo i criteri sopra riportati è raggiungibile solo nel corso di più incontri con un rinforzo costante dei messaggi e necessita di una periodica verifica per accertarsi della reale comprensione da parte del paziente e dei famigiari.

In modo schematico ci sembra opportuno ricordare che inizialmente ci si deve accertare soprattutto della comprensione di:

PER IL PAZIENTE CHE UTILIZZA ANTICOAGULANTI ORALI

PUNTI IMPORTANTI

1. In caso di dubbio non esitate mai a chiedere!

2. Portate sempre con voi, tra i documenti, un cartellino che indichi chia-ramente che utilizzate anticoagulanti orali.

3. Non assumete farmaci (anche d’erboristeria) senza aver prima parlato col medico o col farmacista, ricordando che utilizzate gli anticoagulanti. Evitate iniezioni intramuscolari.

4. Assumete l’anticoagulante orale sempre alla stessa ora (circa un’ora prima di cena o circa 3 ore dopo cena).

5. Adottate un sistema certo per non confondervi nell’assunzione del far-maco (ad esempio segnare sul calendario la dose da assumere nei giorni successivi e spuntare subito dopo aver preso il farmaco). Potete scegliere il sistema a voi più comodo, ma deve essere sicuro!

6. Rispettate sempre i tempi prescritti tra un controllo e l’altro (se “saltate” i controlli il rischio di problemi aumenta).

7. Seguite la dieta che preferite, ma siate costanti nell’uso dei cibi riportati nella successiva tabella.

8. Evitate sport o attività rischiose per traumi o ferite.

9. In caso di piccoli sanguinamenti applicare una forte pressione con fazzoletto o garza puliti in modo da fermare o ridurre l’emorragia (se san-guinamento nasale comprimere con forza con due dita la punta del naso per almeno 3-4 minuti d’orologio e poi attendere prima di risoffiarsi il naso). Se il sanguinamento sembra importante recarsi in pronto soccor-so; se il sanguinamento persiste senza essere importante contattare il medico o recarsi in pronto soccorso; se il sanguinamento si arresta con facilità comunicare il fatto comunque, senza urgenza, al medico.

10. Avvisare il medico in caso di: a) urine molto scure o rossastre, b) feci nerastre, c) comparsa di “disturbi di stomaco” non presenti in precedenza, d) mestruazioni chiaramente più abbondanti del solito.

DIETA Il paziente deve assumere una dieta priva di notevoli variazioni nel contenuto di vit. K; in caso di modifiche importanti delle abitudini alimentari (es. divenire vegetariano) è necessario avvertire in anticipo il medico.