- [Vedi Indice]
Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmo resistenti
alle altre terapie specifiche: tachicardie sopraventricolari
(parossistiche e non parossistiche) extrasistoli atriali, flutter
e fibrillazione atriale.
Tachicardie parossistiche sopraventricolari reciprocanti come
in corso di Sindrome di Wolff-Parkinson-White.
Extrasistoli e tachicardie ventricolari.
Compresse: Trattamento profilattico delle crisi di angina
pectoris.
La soluzione iniettabile deve essere utilizzata quando
è richiesta una risposta rapida o quando la
somministrazione orale non è possibile.
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Vedere anche il paragrafo 6.6 (Istruzioni per
l’uso).
L’ Amiodarone ha peculiari caratteristiche
farmacologiche (assorbimento orale del 50%, estesa distribuzione
tissutale, lenta eliminazione, ritardata risposta terapeutica per
via orale) ampiamente variabili da individuo ad individuo; per
questo la via di somministrazione, il dosaggio iniziale e quello
di mantenimento debbono essere valutati caso per caso,
adattandoli alla gravità dell'affezione e alla risposta
clinica.
Nei casi in cui la terapia venga iniziata pervia
orale, il dosaggio medio iniziale consigliato è di 600
mg al giorno fino ad ottenere una buona risposta terapeutica, in
media entro due settimane. Successivamente la dose può
essere gradualmente ridotta fino a stabilire la dose di
mantenimento abitualmente compresa tra 100-400 mg al giorno.
Quando sia difficile stabilire una soddisfacente dose
giornaliera di mantenimento, si può ricorrere ad una
terapia discontinua (es. 2/3 settiane al mese o 5 giorni a
settimana).
Infusione endovenosa:
Dosaggio di carico: la posologia è di 5 mg/kg
esclusivamente in 250 ml di soluzione glucosata al 5%,
somministrata in un intervallo di tempo compreso tra 20 minuti e
2 ore. La velocità di infusione deve essere adattata ai
risultati. L’effetto terapeutico compare entro i primi
minuti e poi diminuisce progressivamente, quindi si deve
effettuare un’infusione successiva. Dosaggio di
mantenimento: da 10 a 20 mg/kg nelle 24 ore (generalmente
600-800 mg/24 ore e fino a 1200 mg / 24 ore) in 250 ml di
soluzione glucosata al 5% per pochi giorni.
Iniezione endovenosa (vedere anche paragrafo 4.4 –
Speciali avvertente e precauzioni per l’uso):
La posologia è di 5 mg/kg, la durata
dell’iniezione deve essere non inferiore a 3 minuti. Non
aggiungere nessun altro prodotto nella siringa.
Dopo aver ottenuto una soddisfacente risposta clinica, si
consiglia di passare il più rapidamente possibile alla
terapia orale.
Trattamento profilattico delle crisi di angor:
Attacco: 600 mg al giorno per circa 7 giorni.
Mantenimento: 100-400 mg al giorno o in maniera discontinua (5
giorni a settimana o 2/3 settimane al mese).
Terapia concomitante: Per i pazienti che assumono
amiodarone in concomitanza a inibitori dell’HMG-CoA
reduttasi (statine), (vedere paragrafi 4.3 – Speciali
avvertenze e precauzioni per l’uso e 4.5 –
Interazioni con altri medicinali ed altre forme
d’interazione).
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Ipersensibilità nota verso i componenti del prodotto e
sostanze correlate dal punto di vista chimico o allo iodio.
Bradicardie sinusali; blocco senoatriale; disturbi gravi di
conduzione, senza elettrostimolatore (blocchi atrio-ventricolari
gravi, blocchi bi- o trifascicolari): in questi casi la soluzione
iniettabile può essere utilizzata in unità
specializzate e tramite stimolatore extrasistolico; malattia
sinusale senza elettrostimolatore (rischio di arresto sinusale);
collasso cardiovascolare, ipotensione arteriosa grave;
associazione con farmaci in grado di determinare "torsades de
pointe" (vedere "Interazioni"). Distiroidismi o antecedenti
tiroidei.
Nei casi dubbi (antecedenti incerti, anamnesi tiroidea
familiare) fare un esame della funzionalità tiroidea prima
del trattamento.
L’iniezione endovenosa è controindicata in caso
di ipotensione, insufficienza respiratoria grave, miocardiopatia
o insufficienza cardiaca ( rischio di peggioramento).
Generalmente controindicato in gravidanza, a meno di casi
eccezionali, a causa degli effetti negativi del farmaco sulla
tiroide del feto e allattamento (v. paragrafo 4.6.).
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L'Amiodarone può provocare manifestazioni collaterali
di frequenza e gravità diverse.
Le manifestazioni osservate con maggiore frequenza non
giustificano la sospensione del trattamento (vedere "Effetti
collaterali"). Tuttavia sono stati segnalati effetti collaterali
gravi, in particolare a carico del polmone o lesioni da epatite
cronica. Tali effetti sono rari alle dosi abituali e compaiono
per lo più in relazione all'uso di dosi eccessive.
In ogni caso la riduzione della posologia o la sospensione del
trattamento dovranno venire considerate in funzione sia della
potenziale gravità dell'effetto collaterale sia della
gravità della forma cardiaca in atto.
Il farmaco quindi deve essere utilizzato solo dopo aver
valutato accuratamente le condizioni del paziente al fine di
valutare se i benefici attesi compensano gli ipotetici svantaggi;
inoltre il paziente dovrà essere attentamente sorvegliato
dal punto di vista clinico e di laboratorio per poter cogliere le
manifestazioni avverse ai loro primi segni ed adottare le misure
idonee.
Essendo gli effetti collaterali dell'Amiodarone nella maggior
parte dei casi dose-dipendenti, essi potranno essere evitati o la
loro importanza potrà essere ridotta ricercando
accuratamente una posologia minima di mantenimento.
In caso di contemporanea prescrizione di altri farmaci
cardiologici, assicurarsi che non esistano interazioni
medicamentose note (vedere "Precauzioni" e
"Controindicazioni").
In caso di offuscamento visivo o di diminuzione
dell'acuità visiva, praticare un esame oftalmologico. La
comparsa di dispnea, isolata o associata a un decadimento dello
stato generale (affaticamento, dimagrimento) impone un controllo
radiologico polmonare (vedere "Effetti collaterali").
Viene consigliato un esame periodico della funzionalità
tiroidea (T3, T4, Test TRH-TSH) in caso di trattamento protratto
o nei soggetti anziani (vedere "Effetti collaterali").
La conferma di un ipertiroidismo impone la sospensione del
trattamento che generalmente è sufficiente ad avviare la
guarigione clinica.
In caso di ipertiroidismo di grado preoccupante, come tale, o
in funzione delle sue ripercussioni a livello cardiaco, per
l'efficacia incostante degli antitiroidei di sintesi, è
raccomandabile il ricorso ad una corticoterapia decisa (1 mg/kg)
e sufficientemente protratta (3 mesi).
Viene raccomandato il controllo periodico della
funzionalità epatica. In caso di epatomegalia o sospetta
colestasi il farmaco dovrebbe essere tempestivamente interrotto
ed il paziente sottoposto a controllo ecografico. Un aumento (2-4
volte la norma) asintomatico delle sole transaminasi non sembra
costituire invece indicazione alla sospensione del farmaco.
Per questi motivi il farmaco non può essere utilizzato
nei pazienti con evidenti segni clinici e di laboratorio di
epatopatia in atto; nei casi più lievi esso potrà
essere impiegato solo quando indispensabile e dovrà essere
sospeso allorchè si manifesti un peggioramento del danno
epatico.
Si tenga inoltre presente che nel paziente anziano possono
essere particolarmente accentuati gli effetti dell'Amiodarone
sull'attività cardiaca.
Nel corso del trattamento è consigliabile evitare
l'esposizione diretta alla luce solare.
In relazione al ridotto effetto inotropo negativo,
l'Amiodarone può venire utilizzato per via orale in caso
di insufficienza cardiaca.
Per quanto riguarda l’iniezione endovenosa vedere anche
paragrafo 4.3 – Controindicazioni. L’iniezione
endovenosa è generalmente sconsigliata a causa dei rischi
emodinamici (ipotensione grave, collasso cardiovascolare);
è quindi preferibile, ogni qualvolta sia possibile, la
somministrazione per infusione endovenosa. L’iniezione
endovenosa deve essere limitata alle situazioni d’urgenza e
nei casi in cui le altre terapie alternative abbiano fallito e
deve essere utilizzata solo in Unità di rianimazione
cardiologica e sotto monitoraggio elettrocardiografico. Non
aggiungere nessun altro prodotto nella stessa siringa. Se si deve
continuare il trattamento, passare all’infusione endovenosa
(vedere paragrafo 4.2 – Posologia e modo di
somministrazione).
Ad evitare gravi reazioni collaterali, non va assolutamente
praticata una seconda iniezione endovenosa se non dopo almeno 15
minuti dalla prima, anche se quest’ultima è stata
solo di una fiala (rischio di collasso irreversibile).
Per l’infusione endovenosa è necessaria prudenza
in caso di insufficienza cardiaca grave (rischio di
aggravamento); miocardiopatia scompensata; insufficienza
respiratoria grave; ipotensione. In ogni caso, la via endovenosa
diretta (bolo) è controindicata in presenza di
insufficienza cardiaca.
Nel corso di uno studio clinico non ancora concluso è
stato osservato un aumento del rischio di miopatia di 10 volte
nei pazienti trattati con simvastatina alla dose di 80 mg/die e
con amiodarone. Pertanto nei pazienti che assumono amiodarone in
associazione a simvastatina, il dosaggio di Simvastatina non deve
superare I 20 mg/die (vedere 4.5 – Interazioni con altri
medicinali ed altre forme di interazione).
La possibile interazione di amiodarone con le altre statine
non è nota.
Si suggerisce comunque una particolare attenzione quando
amiodarone viene somministrato in associazione agli inibitori
dell’HMG – CoA reduttasi (statine).
Tenere lontano dalla portata dei bambini.
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L'Amiodarone può interferire con alcune sostanze spesso
utilizzate in terapie cardiologiche concomitanti rallentandone il
metabolismo o rendendo i loro effetti più evidenti a
carico del cuore.
Sotto tale aspetto meritano una speciale menzione quei farmaci
o quelle condizioni (ipokaliemia, farmaci disperdenti potassio,
antiaritmici della classe 1A e altri) che concorrendo con
l'Amiodarone a prolungare l'intervallo QT possano favorirne
l'effetto proaritmico.
Le seguenti associazioni possono pertanto essere considerate
delle controindicazioni a meno che non siano giudicate
assolutamente necessarie da parte del medico.
Farmaci in grado di dare “torsades de pointes”
(vedere paragrafo 4.3 – Controindicazioni).
Altri antiaritmici: questa associazione può essere
impiegata solo nei casi di aritmie pericolose per la vita e non
controllabili completamente con un solo antiaritmico. Si
raccomanda in ogni caso uno stretto monitoraggio cardiologico e
un opportuno aggiustamento delle dosi tenendo presente che
l'Amiodarone aumenta i tassi plasmatici di alcuni farmaci
antiaritmici come la chinidina, la procainamide, la disopiramide
e la flecainide.
Farmaci non anti-aritmici: come vincamina, sultopride,
eritromicina i.v., pentamidina per somministrazione parenterale,
poichè si può avere un aumento del rischo di
“torsades de pointes” potenzialmente letali.
Altri farmaci cardiovascolari : beta bloccanti,
calcioantagonisti con effetto dromotropo negativo (diltiazem,
verapamil) e/o con effetto sulla ripolarizzazione (bepridil).
Farmaci che inducono ipokaliemia : es. certi diuretici e
lassativi.� Si tenga presente che l’ipokaliemia in generale
può rendere inefficaci o evidenziare le
potenzialità pro-aritmiche dei farmaci antiaritmici.
Pertanto l’ipokaliemia deve sempre essere corretta prima di
iniziare la terapia con Amiodarone; l’associazione con
farmaci che inducono ipokaliemia deve essere pertanto condotta
sotto stretto controllo del livello ematico del potassio.
E’ necessaria cautela nella associazione con:
glucocorticoidi per via generale, amfotericina B per via
endovenosa.
Farmaci IMAO : associazione controindicata.
Poiché in soggetti cardiopatici è frequente e
necessaria la concomitante somministrazione di digossina (la
clearance della digossina è diminuita) o di anticoagulanti
orali (l’effetto degli anticoagulanti orali è
potenziato) l’associazione con Amiodarone è
consentita procedendo ad un aggiustamento posologico di tali
farmaci controllando frequentemente il tempo di protrombina e
l'ECG (effetti sulla frequenza e sulla conduzione
atrio-ventricolare).
L’associazone con fenitoina e ciclosporine può
portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi: pertanto,
è necessario un continuo monitoraggio clinico ed,
eventualmente, un aggiustamento dei dosaggi di tali farmaci.
In pazienti sottoposti ad anestesia generale sono state
riportate complicazioni potenzialmente gravi: brachicardia (che
non risponde all’atropina), ipotensione, disturbi della
conduzione, diminuzione della gittata cardiaca. E’ stato
osservato qualche caso di complicazioni respiratorie gravi,
qualche volta ad evoluzione fatale, generalmente nel periodo
immediatamente seguente ad un intervento chirurgico (sindrome da
distress respiratorio acuto dell’adulto); ciò
può essere correlato ad una possibile interazione con
un’alta concentrazione di ossigeno. Prima
dell’intervento chirurgico si deve informare
l’anestesista che il paziente� sta assumendo
amiodarone.
Farmaci metabolizzati dal citocromo P450 3A4: quando tali
farmaci sono co-somministrati con amiodarone, inibitore del CYP
3A4, si può verificare un innalzamento delle loro
concentrazioni plasmatiche che comporterebbe un possibile aumento
della loro tossicità.
L’associazione di amiodarone con alte dosi di
simvastatina aumenta notevolmente il rischio di miopatia (vedi
paragrafo 4.3 – Speciali avvertenze e precauzioni per
l’uso).
La possibile interazione di amiodarone con le altre statine
non è nota.
Si suggerisce comunque una particolare attenzione quando
amiodarone viene somministrato in associazione agli inibitori
dell’HMG – CoA reduttasi (statine).
�
In gravidanza, salvo casi eccezionali, il farmaco non va
somministrato a causa dei potenziali effetti negativi sulla
tiroide del feto.
Quantità significative di Amiodarone vengono escrete
nel latte materno; l'allattamento naturale è pertanto
sconsigliato alle pazienti trattate con il farmaco.
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La sostanza non interferisce sulla capacità di guidare
e sull'uso delle macchine.
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Apparato respiratorio: tosse, dispnea accompagnate da segni
radiografici e funzionali di polmonite interstiziale (alterazione
della diffusione alveolo-capillare) che richiede la sospensione
della terapia e la somministrazione di farmaci
corticosteroidei.
Apparato gastro-enterico: nausea, vomito, anoressia,
costipazione.
Sono stati osservati alcuni casi di epatite cronica:
l'istologia é quella di una epatopatia pseudo-alcoolica.
Dopo sospensione del trattamento i valori biologici rientrano
nella norma in qualche mese. In qualche caso eccezionale
l’evoluzione può essere irreversibile (vedere
“Avvertenze”).
Apparato cardiovascolare: l'Amiodarone come altri antiaritmici
può causare alterazioni del ritmo cardiaco. Gli effetti
osservati (disturbi del ritmo ventricolare, "torsades de
pointe"...) dipendono spesso da una interazione medicamentosa o
sono legati all'esistenza di fattori di rischio preesistenti
(ipokaliemia).
Sono inoltre stati descritti bradicardia e alterazioni della
conduzione senoatriale e atrioventricolare.
Nota:
Durante il trattamento con Amiodarone l'ECG risulta modificato
con una morfologia particolare dell'onda T, che evidenzia
l'allungamento della ripolarizzazione, e con l'eventuale comparsa
di un'onda U. Sono segni della attività terapeutica e non
di tossicità e non controindicano il proseguimento della
terapia.
Tiroide: l'Amiodarone può causare quadri di ipo o
ipertiroidismo; più frequenti sono aumenti del T4,
diminuzione del T3 con aumenti della reverse-T3, aumento del TSH
in pazienti eutiroidei sul piano clinico.
Occhio: microdepositi corneali, di frequenza pressochè
costante, quando l'impregnazione tissutale è
sufficiente.
Abitualmente asintomatici non controindicano il proseguimento
della terapia.
Eccezionalmente possono accompagnarsi alla percezione di aloni
colorati: tali sintomi sono strettamente soggettivi e non sono
collegati a danni della vista. Costituiti da depositi lipidici
complessi, i microdepositi corneali sono sempre reversibili dopo
sospensione del trattamento.
Sono stati osservati eccezionalmente alcuni casi di nevrite
ottica con offuscamento visivo e diminuzione dell'acuità
visiva. Attualmente non è stata ancora evidenziata una
relazione con la somministrazione del prodotto. In caso di
insorgenza di questi sintomi si raccomanda un esame
oftalmologico.
Sistema nervoso: astenia, tremori, vertigini, parestesie,
cefalea, insonnia, neuropatie periferiche con turbe della
sensibilità e della motilità.
Cute e annessi: eruzioni cutanee da fotosensibilizzazione.
Melanodermia di colore ardesia delle parti scoperte, che
regredisce lentamente dopo sospensione del trattamento.
Per via parenterale
-����� reazioni� locali : irritazione o flebite, questo
effetto può essere evitato ponendo un catetere
centrale.
sudore, nausea e vampate di calore (iniezione endovenosa)
diminuzione della pressione arteriosa, generalmente moderata e
transitoria. In seguito a sovradosaggio o iniezione troppo
rapida, sono stati riportati casi di ipotensione o collasso.
-���� disturbi vari e che si riscontrano eccezionalmente
(pochi casi isolati) sono stati descritti dopo somministrazione
i.v. diretta; shock anafilattico, ipertensione intracranica
benigna, broncospasmo e/o apnea in caso di insufficienza
respiratoria, soprattutto in pazienti asmatici.
Gli effetti collaterali di minore entità sono spesso
transitori e regrediscono con il passaggio alla dose di
mantenimento.
In caso di reazioni più gravi sarà necessario
procedere ad una riduzione del dosaggio o alla sospensione della
terapia.
�
In caso di assunzione di dosi elevate e per periodi
prolungati, possono verificarsi sintomi da sovradosaggio
(brachicardia sinusale, arresto cardiaco, attacchi di tachicardia
ventricolare, “torsades de pointes”, insufficienza
circolatoria, danno epatico). In questi casi occorre diminuire o
sospendere la terapia. Il trattamento deve essere sintomatico.
Non sono dializzabili nè l’amiodarone, nè i
suoi metaboliti.
�
Amiodarone, un derivato benzofuranico di sintesi ad
attività antiaritmica ed antianginosa. Le proprietà
fondamentali dell'Amiodarone sono:
a) un'attività antiadrenergica non competitiva nei
confronti degli alfa e beta recettori; il meccanismo
antiadrenergico dell'Amiodarone non è stato completamente
chiarito. Per questa sua proprietà l'Amiodarone
antagonizza la tachicardia, l'ipertensione e l'accresciuto
consumo di ossigeno da parte del miocardio indotto dalle amine
simpaticomimetiche; essa spiega in parte le capacità
antiaritmiche e antianginose della sostanza che non si
accompagnano a significative modificazioni della
contrattilità miocardica.
b) un'attività sul potenziale di azione della
fibrocellula cardiaca consistente in un ritardo della
ripolarizzazione ottenuto mediante un prolungamento del
potenziale d'azione e del periodo refrattario effettivo.
Per queste sue caratteristiche l'Amiodarone è
considerato un antiaritmico appartenente alla classe III. Gli
effetti dell'Amiodarone sul periodo refrattario e sulla
conduzione intracardiaca si manifestano con un allungamento del
tratto PR e dell'intervallo QT.
Gli effetti elettrofisiologici dell'Amiodarone ben documentati
a livello del nodo del seno, della muscolatura atriale e
ventricolare e del sistema di conduzione costituiscono la base
farmacologica della riconosciuta efficacia del farmaco nel
trattamento dei gravi disturbi del ritmo cardiaco.
�
L'Amiodarone dopo somministrazione orale raggiunge il picco
plasmatico dopo 6-8 ore. L'Amiodarone si distribuisce in molti
tessuti; le concentrazioni ematiche sono basse e l'equilibrio
dinamico si raggiunge non prima di 6 giorni dall'inizio del
trattamento. Anche l'eliminazione della sostanza procede
lentamente, prevalentemente per via biliare.
Dopo 30 giorni dalla sospensione del trattamento l'organismo
contiene ancora dal 16 al 34% della dose assunta. Si calcola che
l'emivita del farmaco si aggiri sui 28 giorni.
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Tossicità acuta: DL50 nel ratto 170 mg/kg i.v., 523
mg/kg i.p., 3 g/kg os, nel topo 450 mg/kg i.p., 145 mg/kg i.v.,
3000 mg/kg os, nel cane beagle 85-150 mg/kg i.v.
Tossicità cronica: nel ratto dopo 12 mesi di
trattamento a dosi di 50-100-200 mg/kg/die e nel cane dopo 9 mesi
a dosi di 30-60 mg/kg/die, non sono stati rilevati fenomeni di
mortalità, cali ponderali o variazione dei parametri
biologici.
Teratogenesi: indagini effettuate nel ratto e nel coniglio
(dose 100 mg/kg/die) non hanno evidenziato segni di
tossicità fetale.
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Compresse : amido di mais; cellulosa microcristallina;
lattosio; magnesio stearato.
Soluzione iniettabile per uso endovenoso : acqua per
preparazioni iniettabili; polisorbato 60.
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Incompatibile con aminofillina, eparina, soluzioni di cloruro
di sodio.
Vedere anche il paragrafo 6.6 – Istruzioni per
l’uso.
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Compresse : 48 mesi
Soluzione iniettabile per uso endovenoso: 9 mesi.
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Nessuna.
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Astuccio di cartone contenente� blisters di 20 compresse
Astuccio contenente 5 fiale di vetro idrolitico di tipo I
corrispondente alla classe DAB 10 Farmacopea Eur.
�
Per quanto riguarda la soluzone iniettabile, a causa delle sue
caratteristiche farmaceutiche, non si devono utilizzare
concentrazioni inferiori a 600 mg/l. Utilizzare, come diluente
solo soluzione glucosata al 5% (isotonica). Non aggiungere nessun
altro prodotto nella soluzione di infusione.
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GNR Spa –Via Europa, 35 –20053 Muggiò
(MI)
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20 compresse da 200 mg� AIC n. 033200015/G
5 fiale da 150 mg������ ����������� AIC n. 033200027/G
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Dicembre 1999
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2 settembre 2002
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